各鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各工作部門及直屬機構：

現將《略陽縣醫療保障事業發展“十四五”規劃》印發給你們，請認真貫徹執行。

略陽縣人民政府辦公室

2022年2月11日

略陽縣醫療保障事業發展“十四五”規劃

前  言

習近平總書記深刻指出：“我們建立全民醫保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”，明確了醫療保障制度的基本定位。黨的十九大報告明確提出“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”，確定新時代醫療保障事業的戰略目標和重大戰略部署。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》對醫療保障改革發展作出頂層設計，強調醫療保障是民生保障的重要內容，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排，是我們編制醫保“十四五”規劃的基本遵循。

為推動“十四五”期間我縣醫療保障事業高質量發展，我們編制了《略陽縣“十四五”醫療保障事業發展規劃》。編制工作堅持把深入學習貫徹《中共中央國務院關于印發深化醫療保障制度改革的意見》《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》以及《略陽縣國民經濟和社會發展第十四個五年規劃綱要》和《漢中市“十四五”醫療保障事業規劃》按照縣委縣政府工作要求，對標對表、全面準確貫徹習近平總書記兩次來陜考察重要講話和對陜西工作的一系列要求，用“兩個大局”、“新發展階段”、“新發展格局”、“新發展理念”對醫保工作提出的新要求作為統領，積極應對“十四五”期間醫療保障發展不平衡不充分系列矛盾和問題，提出我縣醫療保障事業主要發展目標指標和重點工作任務，是“十四五”時期指導我縣醫療保障改革發展的綱領性文件，也是醫保部門支持我縣奮力譜寫新時代追趕超越新篇章，助力“一立四振興”的行動指南。

第一章  發展背景

“十三五”前期，我縣醫療保障工作由人社、衛計、民政、發改部門分別管理，其中基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）三種模式”。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障為市級統籌，由人社部門管理，新農合為縣級統籌，由衛健部門管理，醫療服務項目價格由發改部門管理，醫療救助由民政部門管理。2019年3月15日，按照黨中央關于深化機構改革精神，在縣委縣政府的堅強領導下，略陽縣縣醫療保障局掛牌成立。醫療保障工作從部門分管、政策分立、經辦分設、信息分建進入了統籌規劃、集中管理、資源整合、信息一體、統一實施的新體制。特別是黨的十八大以來，縣醫療保障局按照新的職能定位要求以構建城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系為目標，逐步理順醫保管理體制、持續深化重點領域改革、出臺系列提升醫療保障水平的政策規定，完善了基本醫療保障體系，實現了醫保基金健康可持續，我縣醫療保障事業發展邁上新臺階。

第一節  發展基礎

參保成果持續鞏固提高。積極實施全民參保登記計劃，基本建立以稅務為主體的醫保基金征繳體制。按照分類保障的原則，職工醫療保險建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助、企業補充醫療保險、公務員醫療補助為輔的保障體系，城鄉居民基本醫療保險為主，大病保險為補充，醫療救助為兜底的保障體系。“十三五”末，全縣基本醫療保險參保人數16.6萬人，其中，職工醫保2.5萬人，城鄉居民醫保14.1萬人，職工基本醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例為77％，城鄉居民醫療保險政策范圍內住院費用報銷比例穩定在63％，醫療救助年支出資金1500萬元以上。

基本醫保制度完成合并整合。按照統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”要求，2020年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險與新農合實現整合，統一實施城鄉居民基本醫保制度，實行市級統籌、縣級核算，消除城鄉差別，待遇保障更加公平，基金使用效能進一步擴大，抗風險能力進一步增強。按照保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，生育保險和職工基本醫療保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、經辦服務一體。醫保待遇更加公平，基金使用效能進一步擴大，抗風險能力進一步增強。

醫療救助制度日臻完善。統一實行了“城鄉一體”的救助政策和救助標準，并不斷完善政策措施，進一步簡化救助程序、優化服務手段、擴大救助范圍，逐年提高救助標準，統籌做好醫療救助資助參保、門診救助、住院（大病）救助“三位一體”的城鄉醫療救助。全面實現了“一站式”服務縣、鎮、村全覆蓋，有效解決醫療救助、城鄉居民基本醫保和城鄉居民大病保險間信息系統分割，打通醫保服務群眾“最后一公里”，實現重點救助對象和建檔立卡貧困戶“一站式”服務、“一單式”結算。對因病無經濟能力進行治療或因支付醫療費用數額龐大而陷入困境的城鄉貧困人群，采取只設救助封頂線，不限病種不設門檻，并將城鎮低收入、城鄉因病致貧對象全部納入了重特大疾病醫療救助范圍，最高救助金額由3萬元提高到5萬元。

醫保制度改革穩步深化。實施公立醫療機構服務價格和治理高值醫用耗材改革，全面取消公立醫療機構藥品、醫用耗材加成政策，破除以藥補醫、以耗養醫機制。不斷深化藥品、醫用耗材招采改革，落實國家、省級組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作，中選藥品、醫用耗材價格大幅下降，降低群眾醫藥負擔，效果明顯、社會反響強烈。深化支付方式改革，建立總額控制下的按病種、按定額、按床日、按項目付費為主的多元復合式醫保支付方式，通過系列控費降費政策“組合拳”，群眾的個人負擔明顯降低。

基金監管不斷規范加強。建立醫療保障行政執法事項目錄清單等制度，強化定點醫藥機構協議管理，統一協議文本內容，穩步推進醫保基金監管信用體系建設國家試點項目，基金監管制度體系日趨完善成熟，基金監管隊伍體系建設穩步推進。始終把基金安全作為首要任務，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。開展集中宣傳月活動大力營造打擊欺詐騙保的濃厚社會氛圍。通過組織打擊欺詐騙保專項行動、查處舉報投訴、飛行檢查等多種方式實現對兩定機構檢查全覆蓋，初步形成了基金監管高壓態勢。

異地就醫實現方便快捷。依托全國異地結算平臺，不斷完善拓展系統功能，擴大定點醫療機構覆蓋數量，簡化異地備案流程，優化異地就醫備案服務，提升異地就醫實時結算服務，實現異地就醫住院醫療費用直接結算。全面實現省內、跨省異地就醫住院醫療費用直接結算及城鎮職工基本醫療保險個人賬戶門診費用直接結算。

醫保扶貧如期完成任務。脫貧攻堅期，嚴格落實省、市、縣系列針對貧困人口醫保扶貧傾斜政策，實現建檔立卡貧困人口醫療保障制度全覆蓋，全縣建檔立卡貧困人口5.93萬人、“邊緣戶”715人全部參加基本醫保，貧困人口政策范圍內住院費用報銷比例達到80％以上。積極完善門診特殊慢性病及“兩病”保障政策，減輕了貧困人口長期慢病用藥負擔。積極探索醫保扶貧長效機制，通過預警監測、專項醫療救助等措施解決貧困人口“三重保障”后自付費用仍然較高問題，化解因病致貧返貧風險。

抗擊疫情取得戰略性成果。實施確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策，采取預撥付醫保基金980萬元支持抗擊新冠感染、及時結算醫療費用等措施，支持醫療機構平穩運行，使醫院放心收治、患者安心就醫。共結算確診或疑似患者2人次，醫保支付5萬元。新增新冠病毒核酸和抗體檢測醫療服務價格項目，啟動藥品價格應急監測。

醫保品牌效應深入人心。建設以網站和微信公眾號為載體的政務公開和信息傳播平臺，完善信息公開發布制度、宣傳制度，融合前沿新媒體技術，增強宣傳工作的多樣性、靈活性、實效性。及時向社會通報醫保重大改革舉措;邀請人大代表、政協委員座談，宣傳醫保工作成效、爭取各階層支持；開設政策解讀專欄，回應群眾關注關切熱點;開通政民互動通道，接受社會批評監督;完善公眾服務欄，方便群眾查詢和辦理，“醫保”成了社會高頻詞，群眾口中暖心話，服務民生硬品牌。

第二節  發展形勢

把握新機遇。黨的十八大以來，黨中央把社會保障體系建設擺上更加突出的位置，習近平總書記多次對改革完善醫療保障制度作出重要指示批示，健康中國戰略深入實施，為高質量推進醫療保障改革發展提供了根本遵循。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》印發實施，推動我國社會保障體系建設進入快車道，為醫療保障高質量發展提供了良好的政策環境，醫療保障制度體系正朝著成熟定型邁進。目前我縣處于打基礎、蓄后勁、促轉型實現高質量發展的關鍵階段，現代農業、生物醫藥產業發展初具規模，冶金礦業、化工建材、電力能源傳統產業面臨轉型升級;為醫療保障事業深度融入全縣國民經濟和社會發展提供了強有力的支撐。

貫徹新發展理念。以推動高質量發展為主題，以深化供給側結構性改革為主線，以改革創新為根本動力，聚焦醫療保障工作的短板、弱項和發展方向，順應人民對高品質生活的期待，適應人的全面發展和全體人民共同富裕的進程。貫徹新發展理念，核心是堅持穩中求進工作總基調，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，不斷推進人民群眾醫療有保障取得新進展。

迎接新挑戰。據第七次全國人口普查數據顯示，我縣60歲以上人口占比達19.2%，高出全國平均水平1個百分點。“十四五”期間，我縣人口老齡化繼續加劇，對醫療保障和長期護理保障的需求持續上升，職工醫保基金、城鄉居民醫保基金運行長期處于緊平衡狀態。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠感染疫情增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術、新藥品在改善群眾健康、助力醫保治理的同時，客觀上也推動醫療費用上漲。醫保、醫療、醫藥治理的協同性仍需提升，基金監管的長效機制需要加快建立，醫保立法執法以及信息化、標準化仍不能更好適應改革發展需求。

服務新格局。黨的十九屆五中全會明確提出，要構建以國內大循環為主體、國內國際雙循環相互促進的新發展格局。對全縣醫療保障工作而言，要主動適應略陽縣外出務工人口多、人員往來逐步活躍的新就業形態，我縣“一立四振興”的新經濟形態、新產業模式已形成，醫保部門將為提供有力保障，取得新成效。

回應新期待。當前，我縣醫療保障發展不平衡，保障不充分，管理不精細，改革不協同等難題仍不同程度存在。需要強化問題導向，緊盯老百姓在醫療保障方面的急難愁盼問題、緊盯制約醫療保障體系建設發展難題的硬骨頭，不斷推進改革，增強醫療保障制度包容性和適應性，在提高管理精細化程度和服務水平上下更大功夫，提升醫療保障治理效能，推進醫療保障高質量發展，更好滿足人民群眾多樣化需求。

第二章  總體思路

第一節  指導思想

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照黨中央、國務院深化醫療保障制度改革的決策部署和縣委縣政府工作要求，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康中國戰略，深化改革、強化管理、提升服務、協同治理，建立完善科學合理的動態調整長效機制，促進各類醫療保障制度銜接有序，深入推進醫藥服務資源優化配置，發揮醫保的戰略購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障。

第二節  基本原則

堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，強化統籌謀劃，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

堅持以人民健康為中心。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

堅持保障基本、更可持續。堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標準，防止保障不足和過度保障，提高基本醫保基金共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續、基金可支撐。

堅持系統集成、協同高效。堅持系統觀念，強化政策集成，統籌推進存量調整和增量優化，促進供給側結構性改革與需求側管理動態平衡，增強改革發展的整體性、系統性、協同性，提高基金使用效能。

堅持精細化管理、優質服務。強化醫藥機構定點管理和醫保機構經辦管理，實施更有質量的醫保支付，健全監管體制機制，提升信息化水平，統籌提升傳統服務方式和新型服務方式，促進醫療保障可持續健康發展，提升群眾獲得感。

堅持共享共治、多方參與。堅持政府、市場、社會協同發力，鼓勵商業醫療保險發展，促進多層次醫療保障有序銜接，強化醫保、醫療、醫藥多主體協商共治，加強社會監督，提高治理水平。

第三節  發展目標

結合我縣經濟社會發展趨勢和醫療保障發展條件，堅持目標導向和問題導向相結合，守正創新，穩中求進，“十四五”時期醫保改革發展要對標“一立四振興”，努力實現以下主要目標。

建設公平醫保。基本醫療保障更加規范。各方責任更加均衡，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經濟發展水平更加適應，經辦服務更加體現以人為本，制度間、人群間差距逐步縮小，公共服務體系更加健全，有效助力社會保障公平。

建設法治醫保。醫療保障法治體系建設不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，多主體協商的共建共治共享機制更加健全，基金監管制度體系更加完善，長效監管機制全面形成，行政執法進一步規范，醫保法治觀念深入人心。

建設安全醫保。統籌發展和安全取得積極成效，維護社會安全和諧。穩定實現基金“收支平衡、略有結余”，促進醫保制度行穩致遠。重視大病、慢病及特殊疾病保障政策的完善，提升保障水平，化解高額醫藥費用引發的社會風險。建立防范化解因病致貧返貧長效機制，鞏固脫貧群眾醫保獲得感、幸福感。

建設智慧醫保。信息化標準化全面加強，醫保管理服務數字化、智能化水平顯著提升，醫保電子憑證普遍推廣，智能監控全面應用，就醫結算更加便捷，便利性顯著提升，醫保服務效能更加人性化。

建設協同醫保。多層次醫療保障作用協同發揮，各類保障有機銜接。以稅務部門為主體的醫保基金征繳體制進一步規范化、制度化。醫保、衛健、公安聯合打擊欺詐騙保機制不斷完善。以國家組織、聯盟采購、平臺操作機制為主導的醫藥價格和采購機制更加完善。醫保、醫療、醫藥協同發展。

建設信用醫保。持續完善醫保信用管理制度，形成完整的對定點醫藥機構、服務對象的行為約束機制、等級評定機制、動態管理機制、聯合懲戒機制。優化醫保基金監管信用體系管理平臺指標體系，暢通信用事件導入路徑，充分發揮好信用平臺智能化管理作用。

第四節  主要指標

展望2035年，全縣基本醫療保障制度更加規范統一，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，符合縣情的醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

第三章  重點任務

第一節  推進全民參保

依法分類參保。扎實推進全民參保，以覆蓋全民為目標，鞏固基本醫療保險覆蓋全民，實現應保盡保。落實參保政策，單位就業人員隨單位參加職工基本醫療保險、大額醫療保障和長期護理保險;除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所 有城鄉居民參加城鄉居民醫療保險、大病保險，享受醫療救助待遇保障;進一步落實持居住證參保政策，靈活就業人員可根據自身實際選擇以個人身份參加職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，完善靈活就業人員參保繳費方式。全面落實困難群眾參保分類資助政策。

實施精準擴面。建立健全與公安、人社、民政、衛生健康、稅務、教育、鄉村振興等部門的數據共享交換機制，加強部門數據比對，及時掌握新生兒、新就業人員和新常住人口等人員信息，建立健全覆蓋全民的參保數據庫，實現精準擴面和參保信息實時動態查詢，避免重復參保，提升參保質量，穩步做實全民參保計劃，鞏固提高參保覆蓋率。

優化籌資機制。堅持以人為本、獨立運行、保障基本、責任共擔、機制創新、統籌協調的基本原則，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，建立基準費率制度，合理確定費率，動態調整完善，漸次推進職工醫保門診共濟，逐步提高統籌基金在職工醫保基金中的比重。探索建立城鄉居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構，擴寬醫療救助籌資渠道，加強財政對醫療救助的投入。

優化繳費服務。完善稅務部門“全責征繳”機制，全面實施單位自主申報繳費，加強城鄉居民參保繳費服務。推廣“醫保稅銀”等三方“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道。鼓勵統籌地區社會保險單位參保登記互認與信息推送共享。適應人口流動和就業轉換需要，按照國家和省市關于醫保關系轉移接續工作相關要求，做好跨險種、跨統籌地區就業人員基本醫保關系轉移接續工作。

第二節  完善待遇保障

落實醫療保障待遇清單制度。執行中省市醫療保障待遇清單制度，確定基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。從2021年起，原則上三年內將本縣現有的與中省市清單制度不一致和超出清單范圍的政策清理完畢，確保待遇平穩銜接。

調整完善基本醫療保障待遇制度。根據經濟發展水平和基金承受能力，逐步調整完善城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險普通門診、門診特殊慢性病以及住院保障政策，穩固提高基本醫療保險保障水平。

完善醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助。明確醫療救助基金使用范圍，合理確定救助標準，夯實救助托底保障功能，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風險監測，建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。做好醫保脫貧攻堅成果與實施鄉村振興戰略有效銜接，5年過渡期內保持主要政策標準總體穩定，合理把握政策調整節奏、力度、時限，持續治理過度保障和保障不足問題。積極引導社會力量參與減貧機制，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫療保障的有益補充。

規范發展補充醫療保險。完善和規范城鄉居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續籌資機制，強化保障功能，提高保障能力，加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障精準度。研究規范職工大額醫療保險、公務員醫療補助。積極發展商業醫療保險，鼓勵產品創新，完善政策支持，加強監督管理。

調整完善生育保險待遇。貫徹落實《中共中央國務院關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》，做好支持三孩政策生育保險工作，確保參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍，按規定及時、足額給付生育醫療費用和生育津貼，切實保障參保人員生育保障權益。同步做好城鄉居民生育醫療費用待遇保障和新生兒參保工作。

加強藥品目錄管理。嚴格執行國家醫保藥品目錄，落實全省統一的醫保藥品目錄動態調整和準入談判結果，保障患者用藥需求。同步建立、規范醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系。

積極應對人口老齡化。加強政策研究，力爭基本形成適應我縣經濟發展水平和人口老齡化發展趨勢的政策框架。開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，優化完善無障礙設施，提升醫療保障適老服務水平。

做好長期護理保險試點。建立多層次長期護理保險制度，深化城鎮職工長期護理保險試點，健全和完善長期護理保險籌資機制、失能評定、護理服務、待遇享受等政策體系，形成穩定的多層次、可持續的長期護理保險發展路徑。引導發揮社會救助、社會福利、慈善事業、社會力量等補充作用，解決不同層次的護理需求。完善第三方商業保險機構參與長期護理保險經辦服務機制，充分發揮市場機制和保險業務專業優勢。

完善重大疫情醫療保障機制。在突發重大公共衛生事件等緊急情況時，按照確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治的“兩個確保”政策的原則，細化完善重大突發公共衛生事件引發的重大疾病醫療保障預付金機制、異地就醫辦法、醫療救治醫保支付政策、醫保經辦優化流程。

保障鄉村振興戰略實施。制定鞏固醫療保障脫貧攻堅成果與鄉村振興戰略有效銜接實施方案，暫時保障建檔立卡脫貧人口醫療保障傾斜待遇政策不變。重點從目標人群應保盡保、落實參保補貼、實施防返貧致貧風險監測、優化幫扶措施、建立長效機制入手，充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度的綜合保障作用，助力鄉村振興。

第三節  創新制度建設

推進職工個人賬戶改革。建立健全門診共濟保障機制，改革職工基本醫療保險個人賬戶，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，減輕參保人員醫療費用負擔。

深化醫保支付方式改革。完善多元復合支付方式，探索推進按疾病診斷相關分組付費國家試點、區域點數法預算管理和按病種分值付費試點等工作，完善基于大數據的按病組分值付費標準和方法，實施按人頭付費、按床日付費等支付方式的技術規范，推動按項目付費比例持續下降，明確規程，加強運行監測和評估。建立健全協商談判機制，包括總額預算編制機制、科學配額機制、責任共擔機制、醫保基金預付及結算管理機制等。

持續推進藥品、醫用耗材集中帶量采購和配送制度改革。持續落實國家組織藥品、醫用耗材集中采購和使用工作，推動藥品耗材集中帶量采購工作常態化、制度化開展。完善集中采購配套政策，制定醫保基金結余留用管理實施細則，健全對醫療機構激勵約束機制，促進中選產品優先使用、合理使用。深入推進并規范使用醫保基金與醫藥企業直接結算。健全集采藥品配送供給管理機制，保障醫療機構臨床用藥及時有效。制定切實可行的管理辦法，逐級備案登記，采取城區和鄉鎮聯動的管理方式，結合醫療機構分布，整合配送資源優勢，分類指導，建立差異化的配送模式，強化配送過程中的監管，采用黑名單制度等措施，及時準確懲戒服務不到位的配送企業，提升企業配送效率。

強化醫藥服務價格改革。建立以國家組織、聯盟采購、平臺操作機制為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格動態調整機制。加快審核新增醫療服務價格項目，優化醫療服務價格結構，逐步理順比價關系，促進醫療資源優化配置、醫療機構規范服務行為、醫療行業高質量發展，健全醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談，信息披露、價格指數等管理手段，強化醫藥價格常態化監管機制，提升價格異常變動的分析預警應對能力。

配合市級統籌改革。按照制度政策統一、基金統收統支，實施總額預算管理，全面做實基本醫療保險市級統籌，及時上解資金。樹立統籌基金總額控制在基金管理中的核心地位，堅決守住不發生系統性金融風險的底線。按照分級管理、風險共擔、統籌調劑、預算考核的思路，壓實待遇保障、基金監管、收支平衡責任。

推進信用醫保改革。建立定點醫藥機構信息報告制度，加強全面審核，開展專項稽核，規范基金審核結算。建立醫藥機構、醫保醫師和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與檢査稽核、定點協議管理等相關聯。建立醫療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單制度，實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

完善社會監督改革。鼓勵和支持社會各界參與醫療保障基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。建立信息披露制度，依法依規向社會公開定點醫藥機構及其工作人員的醫療服務行為、醫藥費用等數據信息。定期向社會公告基金收支、結余情況。建立基金監管曝光臺，公開曝光重大典型案例。落實舉報獎勵政策。

第四節  規范經辦服務

強化醫保協議管理。全面實施和規范醫藥機構醫療保障定點管理，加強和完善定點協議管理，細化醫保協議范本及經辦規程，加強定點醫藥機構事中、事后監管，強化協議履約責任，完善協議績效考核，推動定點醫藥機構績效考核結果與應用掛鉤，建立協議管理的考核評價及退出機制。規范并簡化醫療機構定點申請、專業評估、協商談判程序，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，實行醫藥機構定點服務協議結果的省內互認。

實施便民服務。推進醫療保障政務服務和業務辦理模式改革，建立統一、規范、標準的經辦模式。搭建“略陽醫保”公共服務平臺，開通微信公眾號和手機APP端的醫保個人繳費信息查詢、消費推送、異地就醫備案等服務，利用互聯網和移動終端，提供“不見面、零距離”服務，堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，提高醫療保障服務適應老齡化需求，更好地為參保群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務。

規范經辦窗口管理。深入開展“強服務、提效能、樹形象”活動，推進醫保公共服務標準化窗口建設，規范公共服務范圍、服務內容、服務流程。推行“前臺綜合受理、后臺分類審批、統一窗口出件”的“綜合窗口”服務模式。全面落實醫保經辦窗口服務基本要求，從窗口標識、門頭牌匾、辦事指南、服務態度、行為舉止、服務著裝、儀容儀表、服務質量等方面標準化管理。完善自助服務設施，暢通咨詢、投訴舉報渠道。

完善異地就醫直接結算服務。加快落實和完善異地就醫直接結算制度，逐步開展高血壓、糖尿病等慢性病異地就醫結算工作。推進醫保異地就醫結算跨省通辦，做好門診費用跨省直接結算試點工作。強化異地就醫費用監管，規范轉診程序流程。

嚴肅查處欺詐騙保。建立健全醫保信訪、舉報、投訴的受理、查辦、處罰、結案工作機制。依據經辦職能，對標《醫療保障基金使用監督管理條例》和《醫療保障服務協議》嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，依法依規加大協議違規違約處罰力度，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

第五節  強化能力建設 

建立健全基層醫保服務體系。大力推進服務下沉，建立以縣醫保經辦服務為中心，鎮辦醫保服務機構為樞紐，村（社區）醫保服務室（站）為網底的三級醫保經辦服務網絡，補齊基層醫療保障公共管理服務能力配置短板，提高醫療保障經辦管理服務可及性。推進醫保經辦管理服務與政務服務、網上政務服務平臺銜接，加強與人力資源和社會保障、稅務、民政等部門對接協作，提高協調性。

加強干部隊伍教育培訓。聚焦醫保業務，開展精準化專業化能力培訓。進一步增強干部精準分析理解、深刻研究問題、舉一反三總結的綜合素質，提高履職能力，培養一批行家里手;把服務民生質量效益作為檢驗工作的標準，建立標準化示范崗，樹立一批行業標桿;把管理效能作為提高工作效率的基本手段，打造良好窗口形象，總結推廣一批先進經驗。

建立完善依法監管機制。改革完善基金監管體制機制，創新監管方式，配合全省統一集中的智能監控系統建立，加強大數據應用，實現智能審核全覆蓋。貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，持續打擊欺詐騙保，深入推進“雙隨機、一公開”監管，推動飛行檢查常態化、規范化、多樣化，完善多部門聯動執法工作機制，引入和購買第三方監管服務，構建與監管服務掛鉤的激勵約束機制，實現基金監管方式智能化，監管手段法治化，執法程序規范化，執法隊伍專業化。

支持多元經辦。探索醫療保障經辦機構法人治理結構，加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮定點醫療機構醫保職能部門作用，延伸經辦管理服務網絡。支持通過購買第三方服務、服務外包等形式，引入社會力量參與經辦服務，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制，更好發揮專業機構積極作用，提高醫保治理能力和水平。

建立醫保智能化信息平臺。嚴格落實全省統一的醫療保障業務標準和技術標準，使用全省統一的醫療保障信息系統。實現醫保電子憑證普遍應用，醫保費用直接結算更加快捷，醫保關系轉移接續更加方便。建立統一的醫療保障服務熱線，構建多種形式的醫療保障公共管理服務平臺。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術在醫保管理中的運用，強化醫保大數據運用，加強信息化對醫保運行、管理、服務的支撐功能。配合全市智能監控知識庫和規則庫建設工作，積極探索將新的醫保政策，納入智能監控范圍，提升監管精準化、智能化水平。

完善“互聯網+醫療”服務。推動構建“互聯網+”醫保定點服務體系，健全納入醫保支付的“互聯網+”醫療服務范圍、條件、收費和結算辦法，將醫保管理延伸到“互聯網+”醫療行為，形成比較完善的“互聯網+”醫保政策體系、服務體系和評價體系，發揮互聯網在醫療保障要素配置中的優化和集成作用，促進醫療保障資源得到最優配置，提升醫療保障服務績效。

第四章  保障措施

第一節  加強組織領導

醫療保障是民生保障的重要內容，必須把黨的領導貫穿到深化醫療改革發展全過程，始終在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，落實全面從嚴治黨主體責任，監督責任，不折不扣堅決貫徹黨中央和縣委縣政府各項決策部署，切實加強領導，系統謀劃，統籌安排，精心組織，主動協調，確保“十四五”時期各項工作有序推進，重點工作有效落地，既定目標如期實現。

第二節  強化部門聯動

建立有序的工作機制，加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立健全綜合監管協調機制，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作，形成監管合力。加大規劃實施的全面監測評估，并建立規劃目標發生重大偏離的預警及應急機制，引入第三方機制，提高醫保社會服務領域基礎分析、決策規劃、項目運作、效能評價的權威性和準確性。對規劃事項的推進情況進行常態化監督，按照任務分解表在不同時段開展規劃進展評估，確保“十四五”期間各項改革任務順利推進，達到預期目標。在醫保基金監管上，要加強與審計、財政、紀檢監察等部門橫向聯動，建立定期會商、統一部署、聯合檢查、案件移交、聯合懲戒等工作機制。

第三節  落實經費保障

各級各部門根據工作總體部署對規劃涉及的各項任務認真制定工作計劃，明確年度推進計劃和經費保障。要及時與縣財政部門溝通協調，主動向政府匯報，爭取醫保專項資金予以保障。對于財政承擔的醫保基金，應納入預算并及時按標準補助到位，按標準足額安排醫療保障部門及單位人員、公用及工作所需經費。

第四節  實施績效考核

醫保部門把規劃執行落實情況納入績效考核，加強對規劃實施情況跟蹤分析和監測評估，建立健全年度評估、中期評估、終期評估機制，充分運用第三方獨立評估、大數據分析等手段，提高規劃評估的科學性和準確性，把監測評估結果作為改進工作的重要依據，推進行風建設的強力抓手，通過過程監管和績效考核，實現各項工作高質高效完成。

第五節  做好輿論宣傳

抓好“十四五”醫療保障事業發展規劃的系統學習，全面準確理解掌握醫療保障改革發展的思路理念，主要目標，路徑方法，把政策吃準、把情況摸透，統籌推進各項工作有序展開。利用現代新媒體、自媒體技術，加大向社會宣傳“十四五”規劃工作力度，做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，積極引導社會預期，讓廣大群眾理解和支持醫療保障發展改革工作，凝聚社會力量，形成強大合力。

政策解讀：
   【負責人解讀】略陽縣醫療保障局副局長劉建成解讀《略陽縣醫療保障事業發展“十四五”規劃》
   【圖解】《略陽縣醫療保障事業發展“十四五”規劃》
   【音視頻解讀】《略陽縣醫療保障事業發展“十四五”規劃》